医保报销

一．个人账户的使用范围
基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用。个人账户不足支付部分由个人自付 。
基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的 ，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%
二．个人账户其他用途
基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分可用于支付以下费用
（一）本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用；
（二）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；
（三）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用;
（四）国家、广东省、市政府规定的其它医疗费用。
三．委托他人开药
参保人委托他人代开药的，乙方应要求被委托人出具委托人的社会保障卡和门诊病历本，电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对委托人的身份证原件，同时核对被委托人的身份证原件并要求其将身份证号填写在所开具处方的背面，签名、留联系电话。
四．基本医疗保险二档、三档门诊待遇
基本医疗保险二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理
（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；
（二）属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元。
参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用
由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销
其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销
五．住院起付线
参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。
起付线
市内一级以下医院为100元；
市内二级医院为200元；
市内三级医院为300元；
市外医疗机构已办理转诊或备案的为400元，未办理转诊或备案的为1000元。
六．住院支付比例
参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下比例支付：
（一）参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%；
（二）基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%；
（三）基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。
七．住院材料费
参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：
 （一）属于国产材料的，按实际价格的90%支付；
 （二）属于进口材料的，按实际价格的60%支付。
八．住院床位费
参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按按实际住院床位费支付，但不得超过下列规定标准：
（一）基本医疗保险一档、二档参保人，最高支付金额为市价格主管部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档；
（二）基本医疗保险三档参保人，最高支付金额为市价格主管部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。
九．参保人违规
参保人有下列违反医疗保险规定情形之一的，市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账功能3个月；造成医疗保险基金损失的，暂停记账功能12个月。
（一）转借社会保障卡供他人使用的；
（二）通过以药易药、以药易物或倒卖药品套取基本医疗保险基金的；
（三）采用多次就医方式获取统筹基金支付的药品超出正常剂量的。
十．享门诊大病待遇的病种增加至7种
1、慢性肾功能衰竭门诊透析
2、器官移植后门诊用抗排斥药
3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗
4、血友病专科门诊治疗
5、再生障碍性贫血专科门诊治疗
6、地中海贫血专科门诊治疗
7、颅内良性肿瘤专科门诊治疗
8、市政府批准的其他情形
上述疾病的门诊治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按比例支付。

告医保患者书
各位医保朋友：
感谢您对我院医保管理工作的支持。我院现已是医保定点医疗机构之一，为了杜绝医保统筹资金的流失，确保参保人的权益，让广大参保者能及时得到合理诊治，请您在我院就诊时严格遵守以下规定：
1.医保患者必须持本人的医保卡挂号，就诊。任何人不得把自己的医保卡借给他人使用，医院有权拒绝诊治并向社保部门反映，取消医保资格。
2.医保患者挂号、收费记账和检查、治疗必须出示医保卡，由医生、护士及有关人员核对，人卡不符不予收费记账和诊疗。
3.医保患者按照《广东省基本医疗保险药品目录》使用药物。医生根据病情开药。门诊急性病一般不超过3日用量，慢性病一般不超过7日量；出院带药限于目录内，病情所需用药，一般不超过7日量。
4.医保患者在门诊开自费药物需要在处方上自行确认签字。
5.医保患者在办理住院手续时，需出示医保卡及身份证供住院登记处核对，并在入院通知书上按上右手食指纹。交住院押金时，把医保卡放在住院收费处保管，以便社保部门检查。
6.医保患者外伤住院需填写伤情确认单，并签名。有下列情况之一的不能医保入院：因工伤、他人责任造成的；因本人故意行为或违法行为造成伤害的；因交通事故、医疗事故造成伤害的。
7.住院期间病情需作CT、核磁共振等大型检查或转诊需要按规定专项逐级审批。
8.对将本人医保卡借给他人或借用他人医保卡就诊或对病历、处方弄虚作假者，医院有权没收医保卡并予以警告。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
如有疑问，请到医保办咨询。